Note da Maputo #3. Una riflessione sul futuro della cooperazione sanitaria post Covid-19 // FASE 2

La situazione della pandemia in Mozambico è in lenta evoluzione dovuta ad una impossibilità tecnica del paese di testare le persone e quindi di comprendere la reale entità del problema nel paese. Ad oggi esiste un unico laboratorio in tutto il paese in grado le leggere il test, la distribuzione dei kit è di poche decine per provincia e il test, una volta effettuato, richiede anche giorni per arrivare nella capitale, rischiando di compromettersi. Stiamo lavorando per la realizzazione di laboratori in ogni provincia e con centinaia di attivisti per fare informazione nelle comunità e per stabilire un sistema di vigilanza epidemiologica in modo da arrivare capillarmente nelle aree più remote.

Le difficoltà sono molteplici e di diversa natura, dalla carenza di materiale protettivo (tutta l’Africa, direi, ha optato per produrre mascherine fatte in casa, di efficacia parziale ma esteticamente convincenti), alle credenze erronee che si sono diffuse (malattia dei “bianchi”, dei “cinesi”, proteggersi è inutile perche’chi ha la pelle nera è immune..) e di carattere organizzativo-gestionale; i passaggi burocratici necessari per qualsiasi attività che invece dovrebbe essere rapida sono molteplici e rigorosamente ottemperati a tutti i livelli, dal ministero sino al più recondito comitato politico di villaggio, riflettendo un dovere di collegialità avvertito come elemento unificante necessario per la stabilità e la coesione sociale, in un paese mai completamente pacificato e dove chiaramente qualsiasi elemento di criticità assume immediatamente una valenza politica e si presta a strumentalizzazioni.

Il coordinamento tra i molteplici attori internazionali è frammentario e poco lineare, riflettendo agende politiche, piani di lettura e priorità differenti. E’ dalla posizione privilegiata di operatore attivamente partecipante e partecipato che germina una riflessione su come evolverà il panorama della cooperazione internazionale sanitaria quando l’emergenza sarà superata.

Quali modelli, priorità e strategie prevarranno nel prossimo futuro è un tema irrinunciabile per provare a tracciare degli scenari che, per quanto complessi, possono darci indicazioni fondamentali per interpretare (e attrezzarci di conseguenza) le dinamiche e I discorsi relativi al campo semantico dello “sviluppo” e della salute globale.

Sporcandosi le mani nel lavoro quotidiano, possiamo riconoscere e presentare alcuni elementi rilevanti; se gli “obiettivi del millennio”, il cui ciclo si è concluso nel 2015, identificavano ben 3 obiettivi su 8 in totale come priorità specificatamente sanitarie (gli obiettivi 4,5 e 6, volti alla riduzione della mortalità infantile, quella materna e alla lotta a HIV-AIDS, malaria ed altre malattie) con un impianto teorico e analitico inequivocabile nella sua immediatezza, così come nel fornire ai grandi organismi donatori internazionali indicazioni di investimento inequivocabili, gli “obiettivi sostenibili del millennio” (la prospettiva temporale arriva al 2030) vedono “solo” un obiettivo dedicato ad impattare su indicatori sanitari, il numero 3 volto a promuovere “buona salute e benessere” a tutta la popolazione mondiale. Il suo pronunciarsi accostando “salute e benessere”, se dà vigore ad una interpretazione ampia del concetto di “salute” e dunque apre una rivisitazione ad un rinnovamento di alcuni paradigmi deterministici, circoscrive un arretramento della sanità in sè nell’arco delle priorità planetarie percepite a favore di un programma che vede nella necessità di un riequilibrio tra ecosistemi e impronta umana la propria cifra distintiva.

La pandemia che stiamo faticosamente attraversando pone tutti noi di fronte all’evidenza dell’inadeguatezza strutturale di molti paesi ad affrontare emergenze sanitarie di questa portata. Se tale considerazione può essere tragicamente letta e ritagliata pensando in primis all’Italia (dove però le carenze e le conseguenze derivano da scelte di politica sanitaria degli ultimi trenta anni e da un modello di società che vede nel malato il cliente di un servizio), in Africa e in Mozambico derivano dalla assoluta fragilità del sistema sanitario nella sua totalità, in un paese ancora agli ultimi posti nell’indice di sviluppo umano e che presenta uno dei maggiori indici di Gini del pianeta.

Quali elementi sapranno trarre gli organismi impegnati nella definizione e nell’analisi della salute globale, e quali traiettorie seguiranno le strategie dei paesi in materia di sanità sono temi fondamentali che sebbene ad oggi potrebbero sembrare prematuri, potrebbero comportare scompensi nella già carenti risorse ad oggi disponibili per occuparsi di problemi di minore visibilità emotiva e di minor pericolisità in termini di diffusione ma che impattano in modo decisivo sul futuro dei paesi che ne sono affetti. Le malattie croniche e le malattie mentali sono recentemente state riconosciute dal Organizzazione Mondiale della Sanità come le “pandemie silenziose” del continente africano nei prossimi decenni, come ancora, tra altre, la malnutrizione cronica che comporta il mancato pieno sviluppo delle facoltà cognitive del bambino rappresentando un peso immenso per le generazioni future e le aspettative di “crescita” di molti paesi… o ancora la mortalità neonatale che in Africa rimane un indicatore centrale nel leggere la diseguaglianza nell’accesso a servizi sanitari equi e di qualità…temi sui quali I paesi stavano lentamente iniziando a dedicare risorse e pianificando, inserendoli nelle agende politiche e nei piani strategici; ora si rischia un arretramento dell’attenzione dedicata a queste a favore di investimenti volti ad affrontare presenti e probabili future emergenze.

E’ evidente che, per quanto assolutamente auspicabili, provvedimenti e strategie volte a contrastare le emergenze risponde a criteri e meccanismi altri rispetto a quelli necessari ad impegnarsi contro le “pandemie silenziose”, lasciando tutti noi ad interrogarci sui possibili scenari futuri della cooperazione sanitaria, sul suo ruolo, funzione, autonomia, possibilità di contribuire.

E’ questo chiaramente solo un tassello di un riflessione ampia ma doverosa su come cambierà la cooperazione internazionale dalla sua dimensione attuale, non solo in ambito sanitaria, e quali toni assumerà nell’opinione pubblica l’investimento pubblico per la cooperazione, in un paese come l’Italia ferita gravemente dalla pandemia e che si prepara ad affrontare un crisi economica di proporzioni ancora non immaginabili.

Qui due video (filmato 1 e filmato 2) per un approfondimento sulle attività di Medici con l'Africa CUAMM in Mozambico durante il periodo dell'epidemia da Covid-19.

Maputo (Mozambico), 14 maggio 2020

Edoardo Occa
Medici con l'Africa CUAMM
Dottorato in Antropologia Culturale e Sociale (DACS)
Università di Milano Bicocca

Per inviare il vostro contributo, scrivete a: anthroday@gmail.com.
Il blog è curato dal gruppo di lavoro del World Anthropology Day - Antropologia pubblica a Milano.

Note da Maputo #2. Uno “stato d’emergenza” piuttosto affollato

Il 1° aprile il presidente Felipe Nyusi ha dichiarato lo stato di emergenza in Mozambico come misura preventiva della pandemia di Covid-19. E’ la prima volta, nella sua giovane travagliata storia come stato indipendente, che il paese adotta una misura di tale severità istituzionale e politica.

Il Sudafrica, distante un’ora dalla capitale Maputo, da settimane ha chiuso tutti i confini con il paese consentendo unicamente il passaggio delle merci per garantire approvvigionamento di cibo e beni essenziali. Tutti I voli commerciali da e per il paese sono sospesi. Di fatto, non possiamo uscire. Moltissimi “expats” (come si differenzia, in questi contesti, un “espatriato”, rispetto ad un “immigrato”?) hanno lasciato il paese verso I’Europa, scegliendo la presunta maggiore sicurezza di stare nel contesto che, in questi momenti difficili, avvertono come “casa”, pur abitando qui magari da decenni, o forse spesso anche come calcolo di probabilità di essere curati meglio qualora ne avessero bisogno.

In tutto il Mozambico, ci sono ad oggi circa 34 posti di terapia intensiva. La più parte, si vocifera, all’interno del palazzo presidenziale, inaccessibili alla popolazione.

Come Medici con l’Africa CUAMM stiamo lavorando con il Ministero della Salute nei vari tavoli tecnici di risposta all’emergenza. Logistica di farmaci e materiali, flussogrammi dei servizi per pazienti potenzialmente infetti e non, organizzazione di plotoni di sentinelle epidemiologiche nei villaggi e di raccolta e analisi dei dati raccolti, di training via Whatsapp su come lavarsi le mani dove appena funziona il telefono, campagne informative in 8 lingue diverse da far arrivare ovunque..di negoziazioni con il Consiglio Islamico e di altre confessioni per mettere a disposizione I potenti sound system delle loro moschee e chiese per diffondere informazioni…e ancora di mantenimento dei servizi esistenti, perchè HIV, tubercolosi, mortalità materno-infantile, epidemie di colera si ostinano a non lasciare la scena al covid, e quindi assicurarsi che arrivino I potabilizzanti, e organizzare il follow up telefonico a migliaia di pazienti HIV perchè restino aderenti alla terapia e accedano ai kit nutrizionali…e provare a ragionare su tutto questo, con interviste mirate per indagare la percezione della malattia, le eziologie immaginate, I circuiti paralleli della medicina tradizionale…e ovviamente poi I grandi partner internazionali, che forniscono risorse enormi e vitali, con tutta la loro burocrazia, politica e complicatissimi quadri logici per il monitoraggio quantitative del loro aiuto.

Parafrasando Flaiano, con una battuta potremmo affermare che “la situazione è grave ma non seria”. Ad oggi vi sono “solo” 19 casi dichiarati nel paese, ma considerando il numero infimo di test effettuati purtroppo questi numeri non hanno alcuna valenza epidemiologica. Navi cariche di test arrivano faticosamente dalla Cina, ma poi ci vogliono giorni a sdoganarle, distribuirle, farle arrivare dove servono.

Le autorità locali si stanno farraginosamente adeguando per la presa in carico di un enorme problema di salute e ordine pubblico con capacità organizzative e risorse (di personale, economiche, strategiche, logistiche) preoccupanti.

La dichiarazione dello Estado de Emergencia è stata diluita per tre giorni, con pubblicazioni di decreti legge contraddittori  che hanno diffuso confusione e malcontento tra la popolazione a tutti gli strati di questo paese tragicamente diseguale.

Vi sono stati inizi di manifestazioni di piazza quando si temeva che il governo avrebbe vietato la presenza in strada (il famigerato “lockdown” ossia “Fecha Tudo”) di fatto azzerando l’economia di una città africana che si vive, pensa e agisce nella quotidianità e nel commercio informale.

I mercati cittadini restano aperti con orario limitato, con le forze dell’ordine preposta a “verificare la pratica del distanciamento social” e la presenza di bidoni con acqua e sapone almeno ogni tre banchi….immagino siate stati in un mercato africano…

I trasporti locali, noti come tuc tuc, daladala, chopela o come preferite, simili in tutto il continente, hanno il permesso di circolare ma con solamente un terzo della capienza usuale. Pena multe severe. Il risultato prevedibile è che molti non viaggiano, penalizzando la popolazione, o chiedono il doppio del compenso normale, in una sorta di doppio vincolo che più che a Gregory Bateson fa pensare al celeberrimo romanzo Comma 22.

L’utilizzo di mascherine (e le sue infinite varianti, visto che quelle chirurgiche o altro sono da settimane irreperibili anche per il personale sanitario) è consigliato dalle autorità a mezza voce, poichè si sono già verificati casi di aggressioni a persone che le indossavano, letti come untori tra le comunità.

Di fronte a qualsivoglia pericolo, l’istinto  paleocelebrale porta all’unione, alla difesa collettiva di fronte all’ignoto, ma ora questa situazione ci chiede, e chiede alle culture africane, di adottare “scientificamente” comportamenti contrapposti. 

Stiamo lavorando con le autorità religiose e culturali per istituire riti sostitutivi del funerale, dei riti di iniziazione, di matrimoni e qualsivoglia altra manifestazione di socialità. Cioè della vita.

Sono solo note rapsodiche, per condividere e restare vigili. Atè logo.

Maputo (Mozambico), 9 aprile 2020

Edoardo Occa
Medici con l'Africa CUAMM
Dottorato in Antropologia Culturale e Sociale (DACS)
Università di Milano Bicocca

Per inviare il vostro contributo, scrivete a: anthroday@gmail.com.
Il blog è curato dal gruppo di lavoro del World Anthropology Day - Antropologia pubblica a Milano.

E l'Africa?

#Iorestoacasa, e ripenso alle epidemie vissute in passato. Negli anni di lavoro in Africa, in paesi in guerra o in pace ma sempre con poche risorse, le epidemie non sono mancate. Il ricordo più nitido riguarda l’HIV/AIDS. Far parte dell’ingranaggio sanitario nella Tanzania rurale mi ha permesso di vedere la devastazione prodotta da quel virus fino a poco prima sconosciuto. Ripesco qualche riga scritta in quegli anni:

“La maggior parte delle persone che affollano l’ambulatorio per il trattamento HIV/AIDS sono donne e uomini tra i 20 e 30 anni. Magrissimi, stanchi, stanno seduti per ore, e qualche volta giorni, ad aspettare il loro turno. Ci sono quelli che hanno la tubercolosi, e da lì hanno scoperto di avere anche l’HIV; ci sono donne che hanno scoperto di essere ammalate quando il loro bambino è morto di AIDS; ci sono bambini accompagnati dalla nonna perché entrambi i genitori sono morti.”

Ci sono molte differenze tra l’epidemia attuale e quella dell’HIV, certo. A miei occhi, ci sono aspetti che si sovrappongono. Anche l’HIV, come l’epidemia che stiamo vivendo, aveva sopraffatto il sistema sanitario. Ospedali e centri di saluti sovraffollati, che non riuscivano a dare risposta alle molte persone malate. Con difficoltà e ritardo poi si servizi sanitari sono cambiati per adattarsi alla nuova realtà. Allora si sono ampliati reparti, laboratori e creati ambulatori per le persone in trattamento. Anche oggi si ampliano e si riconvertono posti-letto e si espandono i servizi di rianimazione. Anche l’HIV si era accompagnato a molti pareri diversi, a polemiche, diatribe, sulla strada che la società doveva percorrere. Allora si discuteva di sessualità, adesso dell’uso di mascherine e di distanziamento sociale. Anche epidemia di HIV aveva approfondito le disuguaglianze sociali, colpendo di più i poveri, togliendo la capacità di lavorare a chi di lavorare ne aveva più bisogno.

La vita in Italia è cambiata. Orari supermercati regolari, impegni scolastici dei figli scanditi da calendario e  orologio, treni che partono e arrivano a orari prestabiliti. Una collega mi dice: “in Europa siamo abituati che tutto sia prevedibile”. In Africa, la vita non è prevedibile. I trasporti, le scuole, gli uffici. Anche il tempo, mutevole e tempestoso, fa la sua parte. Le piogge, intensissime, impediscono di rispettare orari previsti: ci si bagna, gli ombrelli non servono, le strade diventano fiumi, si preferisce restare a casa e aspettare. Quando piove i bambini arriveranno in ritardo a scuola, gli appuntamenti non saranno rispettati.  Le malattie in Africa rientrano nell’imprevedibilità della vita. 

Un'altra differenza con l’epidemia di allora viene da un rapporto diverso con le avversità. Parlo con mia zia, medico, dell’epidemia di COVID-19, mi dice: “pensavamo di essere invincibili”. Ecco, sì. La vita nell’Africa rurale invece è una lotta per sopravvivere. Succede che manchi l’acqua. Pochi sono allacciati alla corrente, chi ci è riuscito, è abituato che la corrente si interrompa. Che manchi in mezzo a una partita, oppure in mezzo alla fiction alla televisione. Si va avanti, la vita è piena di avversità. La morte accompagna sempre la vita, tutti hanno avuto in famiglia morti giovani, di bambini, di adulti. Morti improvvise o dopo lunghe malattie, senza spiegazioni.

Mentre #iorestoacasa, l’epidemia di COVID-19 si sta diffondendo anche in Africa. Il distanziamento sociale, lo restare in casa, sono privilegi di cui non molti potranno godere. Forse ci si renderà conto dell’inadeguatezza di un approccio unico per tutti, e che è necessaria una soluzione adatta al contesto. Le risposte all’epidemia di COVID-19 nel continente dovranno nascere dagli scienziati africani, dalle istituzioni locali, in grado di tenere conto delle caratteristiche del contesto e delle risorse disponibili. Soluzioni forse imperfette, ma adatte.

Milano, 4 aprile 2020

Manuela Straneo

CUAMM Medici con l'Africa 

Evidence for Health 

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